子宮內膜異位癥診治 - 第三代試管嬰兒/

時間：2017-05-23

　　子宮內膜異位癥診治指南

　　子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織(腺體和間質)在子宮腔被覆內膜及子宮基層以外的部位生長、浸潤、反復出血，可形成結節及包塊，引起疼痛、不孕等。

　　特點如下：1、生育年齡婦女的多發病，主要引起疼痛及不孕;2、發病率有明顯的上升趨勢;3、癥狀與體征及疾病的嚴重性不成比例;4、病變廣泛、形態多樣;5、極具浸潤性，可形成廣泛的、嚴重的粘連;6、激素依賴性，易于復發。鄭州大學附屬洛陽中心醫院婦產科譚玉杰

　　內異癥的臨床病理類型

　　內異癥的臨床病理類型分為4型：1、腹膜型子宮內膜異位癥PEM;2、卵巢型子宮內膜異位癥OEM;3、深部浸潤型子宮內膜異位癥DIE，包括宮骶韌帶、陰道直腸窩、直腸結腸壁、陰道穹隆等;4、其他部位的子宮內膜異位癥OtEM，如笑消化、泌尿、呼吸、疤痕等。

　　1、 腹膜型子宮內膜異位癥 指盆腹腔腹膜的各種內異癥病灶，主要包括紅色病變(早期病變)、藍色病變(典型病變)以及白色病變(陳舊病變)。

　　2、 卵巢型子宮內膜異位癥 形成囊腫者，成為子宮內膜異位囊腫。根據囊腫大小和異位病灶浸潤的程度分為兩型。

　　I型，囊腫直徑多小于2cm，囊壁有粘連、層次不清，手術不易剝離。

　　II型，又分為A、B、C3種。

　　IIA：內膜種植灶表淺地累及卵巢皮質，未達囊腫壁，常合并功能性囊腫，手術易剝離。

　　IIB：內異癥的種植灶已累及巧囊壁，但與卵巢皮質的界限清楚，手術較易剝離。

　　IIC：異位種植灶穿透到囊腫壁并向周圍擴展。囊壁與卵巢皮質致密粘連并伴有纖維化或多房。卵巢與盆側壁粘連，體積較大，手術不易剝離。

　　3、 深部浸潤型子宮內膜異位癥 指病灶浸潤深度≥5mm，常見與宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道穹隆、陰道直腸膈等。其中侵及陰道直腸膈包括兩種情況：一種為假性陰道直腸膈內異癥，即由于直腸窩的粘連封閉，即病灶位于粘連下方;另一種為真性陰道直腸膈內異癥，即病灶位于腹膜外，在陰道直腸膈內，子宮直腸窩無明顯解剖異常。

　　4、 其他部位的內異癥 包括消化、泌尿、呼吸、疤痕等，以及少見的、遠處內異癥。

　　內異癥的發病機制

　　1、 尚未完全明了 以Sampson經血逆流種植、體腔上皮化生以及誘導學說為主導理論。

　　2、 內膜作用 子宮內膜在宮腔外需經黏附、侵襲、血管形成過程，得以種植、生長、發生病變，在位內膜的特質可能起決定作用。

　　3、 免疫功能和激素等的作用 異位內膜完成上述過程中，集體全身及局部免疫狀態和功能，激素、細胞因子和酶等起重要作用。

　　4、 內異癥有家族聚集性。

　　5、 外界環境污染作用 如二惡英 dioxin 可能有一定影響。

　　臨床表現及輔助檢查方法

　　1、 疼痛 70%-80%患者有不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行。1)痛經：典型者為繼發性，并漸進性加重;2)非經期腹痛：慢性盆腔痛;3)性交痛以及排便痛等;4)卵巢內異癥囊腫破裂可引起急性腹痛。

　　2、 不孕 約50%的患者合并不孕。

　　3、 月經異常。

　　4、 盆腔包塊。

　　5、 特殊部位內異癥 各種癥狀常有周期性變化，可合并盆腔內異癥的臨床表現：1)消化道內異癥，大便次數增多或便秘、便血、排便痛等癥狀。2)泌尿道內異癥，尿頻、尿痛、血尿及腰痛，甚至造成泌尿系統梗阻及腎功能障礙。3)呼吸道內異癥，經期咯血及氣胸。4)疤痕內異癥：腹壁剖宮產等手術后切口疤痕處結節，經期增大，疼痛加重;會陰切口或傷口疤痕結節，經期增大，疼痛加重。

　　6、 婦科檢查 典型病例子宮常為后位、活動度差。宮骶韌帶、子宮直腸窩或后穹隆觸痛結節。可同時有附件囊性不活動的包塊。

　　7、 血CA125檢查 CA125水平多為輕中度升高。

　　8、 影像學檢查 超聲掃描主要對卵巢內異癥囊腫診斷有意義。典型的超聲影像為附件區無回聲包塊，內有強光點。MRI對卵巢內異囊腫、盆腔外內異癥以及深部浸潤病變的診斷和評估有意義。

　　9、 其他 必要時可行其他輔助檢查，如IVP、膀胱鏡、結腸鏡等。

　　三、內異癥的診斷

　　1、癥狀：疼痛(痛經、CPP、性交痛等)、不孕。

　　2、婦科及輔助檢查：盆腔檢查發現內異癥病灶，影像學檢查發現內異癥病灶，血清CA125水平輕、中度升高。

　　3、腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是目前診斷內異癥的通用方法。診斷的依據主要基于腹腔鏡下病灶的形態，但難以全部經病理證實。

　　四、內異癥的臨床分期

　　目前，常用的內異癥的分期方法是美國生育學會1985年修訂的內異癥分期(r-AFS)法，主要根據腹膜或卵巢病變的大小及深淺，卵巢與輸卵管粘連的范圍以及粘連的程度，子宮直腸凹的封閉程度進行評分。具體分期表不寫了，看書吧。

　　五、內異癥的治療

　　治療的目的是減滅和消除病灶、緩解并解除疼痛、改善和促進生育、減少和避免復發。治療時，主要因考慮的因素為年齡、生育要求、癥狀的嚴重性、病變范圍、既往治療史以及患者的意愿。治療措施要規范化與個體化。對盆腔疼痛、不孕以及盆腔包塊的治療要分別對待。治療的方法可分為手術治療、藥物治療、介入治療以及輔助生育治療等。

　　(一) 手術治療

　　1、手術目的：手術的目的是去除病灶，恢復解剖。

　　2、術式分類：內異癥的手術根據術式不同分為：(1)保守性手術：保留患者的生育功能，盡量去除肉眼可見的病灶及卵巢內異癥囊腫，同時分離盆腔粘連。適用于年輕或需要保留生育功能者。(2)半根治手術：切除子宮和病灶，但保留卵巢，主要適用于無生育要求者但希望保留卵巢分泌功能者。(3)根治性手術：切除全子宮+雙附件以及所有肉眼可見病灶。適用于年齡較大、無生育要求、癥狀重或者多種治療無效者。(4)輔助性手術：如子宮神經去除術以及骶前神經切除術，適用于中線部位的疼痛者。

　　(二) 藥物治療

　　藥物治療目的是抑制卵巢功能，阻止內異癥進展，減少內異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。選擇藥物時應了解：(1)藥物治療宜用于基本確診的病例，不主張長期“試驗性治療”;(2)藥物治療尚無標準化方案;(3)各種方案療效基本相同，但副作用不同;(4)應考慮患者的意愿以及經濟能力。治療內異癥可供選擇的藥物主要有口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大類。常用的藥物治療方案、作用機制以及副作用如下。

　　1、口服避孕藥：連續或周期服用，共6個月，可抑制排卵;副作用較少，但可有消化道癥狀或肝功能異常等。

　　2、高效孕激素：醋酸甲羥孕酮20-30mg/d，分2-3次口服，連用6個月。醋酸甲羥孕酮可引起內膜組織蛻膜樣改變，較終導致內膜萎縮，同時可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用主要時突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常等。

　　3、雄激素衍生物：用于治療內異癥的雄激素衍生物有：(1)丹達唑：600-800mg/d，分2-3次口服，共6個月。達那唑可抑制月經中期黃體生成素(LH)峰，從而抑制排卵;還可抑制參與類固醇合成的多種酶，并增加血液中游離睪酮的水平。副作用主要時男性化表現，如毛發增多、情緒改變、聲音變粗;此外，還可能影響脂蛋白代謝、引發肝功能損害以及體重增加等。(2)孕三烯酮：口服每次2.5mg，2-3次/周，共6個月。孕三烯酮可拮抗孕激素與雌激素，降低性激素結合蛋白水平，以及升高血中游離睪酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素樣作用，基本同達那唑，但較輕微。

　　4、GnRH-a：根據不同劑型分為皮下注射和肌內注射，每月1次，共用3-6個月。GnRH-a可下調垂體功能，造成藥物暫時性去勢及體內低雌激素狀態。副作用主要是低雌激素血癥引起的更年期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，長期應用可引起骨質丟失。

　　GnRH-a+反向添加方案(Add-back)的理論基礎是依據“雌激素窗口劑量理論”，不同組織對雌激素的敏感性不同，將體內雌激素水平維持在不刺激異位內膜的生長而又不引起更年期癥狀及骨質丟失的范圍(雌二醇水平在110-146pmol/l)之間，既不影響治療效果又可減輕副作用，以延長治療時間。Add-back方案包括(1)雌孕激素聯合方案：結合雌激素0.3-0.625mg/d(或補佳樂1-2mg)+醋酸甲羥孕酮2-4mg/d。(2)替勃龍：1.25mg/d。

　　應用GnRH-a3個月以上，多主張應用Add-back方案，根據癥狀的嚴重程度，也可以用藥第2個月開始，治療劑量應個體化，有條件時應監測雌激素水平。