深部浸潤型子宮內膜異位癥 - 第三代試管嬰兒

時間：2017-05-23

　　子宮內膜異位癥(內異癥)是指有生長功能的子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮腔被覆內膜及子宮肌層以外的部位，可生長﹑浸潤﹑反復出血，形成結節及包塊，引起疼痛和不育等。根據中華醫學會婦產科分會子宮內膜異位癥協作組制定的“子宮內膜異位癥的診斷與治療規范”,內異癥的臨床病理類型可分為腹膜型內異癥(Peritoneal Endometriosis, PEM)，卵巢型內異癥(Ovarian Endometriosis, OEM)，深部浸潤型內異癥(Deep Infiltrating Endometriosis, DIE)，和其他部位的內異癥(Other Endometriosis, OtEM)。北京大學第一醫院婦科周應芳

　　上世紀初，子宮內膜深部浸潤的概念首先被提出來，但直到上世紀90年代才有明確定義并沿用至今。DIE指異位病灶浸潤后腹膜深度≧5mm，常侵犯的部位包括子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔、陰道后穹隆、直結腸和膀胱輸尿管等。DIE確切發病率尚不清楚，有學者曾經研究了經手術治療的連續的132例子宮內膜異位癥患者，發現有深部病變的比例高達33%，腸道受累在14% 到 73.3% 。在我國，DIE 尚未引起臨床醫生的普遍關注，因此，經常被漏診或誤診。

　　越來越多的證據表明，內異癥患者的痛經、深部性交痛和直腸部位疼痛與這些深部異位病灶有密切關系，而與巧克力囊腫關系較小。因此，只做囊腫剝除顯然不是徹底治療。

　　內異癥患者出現深部性交痛、經期排便痛，甚至黏液便或血便、慢性盆腔痛(CPP)以及腎積水或直腸狹窄常提示有DIE。盆腔三合診檢查有時可見穹隆藍結節(14.4%)，或有觸痛硬結(43.1% )，若合并巧克力囊腫則包塊活動差，子宮多為后位。國外許多醫生認為，核磁是診斷DIE較好的方法，但國內由于經驗不足，診斷仍有一定困難。術中若發現子宮直腸陷凹消失，提示直腸陰道隔有DIE，也表明局部區域包括腸管、陰道穹隆、子宮頸后方、輸尿管和大血管等解剖異常。需要注意的是，巧克力囊腫側子宮骶骨韌帶更容易有DIE。

　　對DIE手術切除是主要治療方法。腹腔鏡手術比開腹手術有優勢，但需要有良好的內鏡手術技巧。DIE罕見穿透直結腸粘膜，大多數情況下，病變即使侵犯直腸及直腸陰道隔，也不一定需做腸切除術。目前對腸道內異癥的處理盡管有較大爭議，但是多數學者的意見是如果病變侵犯腸粘膜引起出血，疼痛或梗阻癥狀則行腸管切除和吻合術，否則可行病灶部分切除，像刮胡子似的切除病灶(shaving operation)，盡量不損傷腸管。

　　子宮直腸陷凹及陰道處的病灶手術時，為了更好地認清解剖關系及組織分界，可令助手站在患者兩腿之間，一手將硬性帶彎度的舉宮器向上舉，同時做直腸或/和陰道檢查。如果卵巢影響視野可將其暫時縫合到前外側腹壁上，看清正常解剖后，用穿刺針向直腸側窩里注入含血管加壓素的稀釋液體(12u 溶于50ml生理鹽水中)，然后用二氧化碳激光、剪刀等分離腹膜粘連，打開盆底筋膜，將直腸游離，進入直腸陰道間隙。此時可繼續在鏡下，也可在鏡下切開陰道后穹窿再轉為經陰道手術切除病灶。術中若遇粗大血管出血，可用雙極電凝、血管夾或縫合止血。如果切除病灶后發現已達腸粘膜層，要用3/0或4/0 PSD 縫線間斷縫合加固腸壁。直腸病變廣泛時，可以同時行乙狀結腸鏡檢查，指導醫生操作，排除腸穿孔的可能。手術結束前向子宮直腸陷凹內注入沖洗液，再往直腸內灌氣，鏡下觀察子宮直腸陷凹處，如見氣泡表明有腸穿孔，需行修補或腸切除吻合術。美國的Harry Reich喜歡用直腸環型切割吻合器修補小的破損，簡單易行，效果可靠，但費用較高。

　　直腸或子宮直腸陷凹粗糙面不必再腹膜化，因為已有數篇報道認為再腹膜化沒有必要，還會促進粘連形成。我們在此類手術后習慣在子宮直腸陷凹粗糙面放置一塊可吸收止血紗布。Nezhat等[19]對185名婦女做了此類手術，其中80例子宮直腸陷凹完全封閉，175例患者腹腔鏡手術成功并于術后24小時出院，9例發生腸穿孔、1例行部分腸管切除術者于術后2-4天出院。手術時間55-245分鐘不等。185例中174例術后隨訪1-5年，中度到完全疼痛緩解者162例(93%)。13例(8%)需二次手術，4例需3次手術，12例(7%)術后疼痛持續存在或加重。

　　近年來，人們開始關注保留神經的異位病灶徹底切除術(nerve-sparing complete excision)，可能會減少神經損傷帶來的膀胱潴留和大便干結等，但是需要手術醫生有高超的技巧。必須強調，沒有經驗的腹腔鏡醫生，或者是不熟悉腸道及泌尿道手術的婦科醫生不要貿然試著切除深部浸潤型異位病灶或重建子宮直腸陷凹，否則出現大的并發癥可能在所難免。我國婦科醫生大多數缺乏手術經驗，不敢或不愿做這些手術然而，燃而，這些部位的異位結節若不切除療效往往較差，所以，對直腸陰道膈內異癥的手術治療已經成為一個擺在婦科醫生面前急需解決的問題，相信婦科醫生與腸道外科醫生聯手手術是以后發展的方向。

　　膀胱DIE根據病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。輸尿管病理上可分為外在型(extrinsic)和內在型(intrinsic)兩種類型，兩者發生比例大約是4比1。前者多為盆腔內異癥直接蔓延壓迫輸尿管， 后者指內異癥侵入輸尿管肌層甚至粘膜致管腔阻塞。內在型輸尿管內異癥雖不多見，但診斷明確時幾乎半數患者腎功能已喪失。輸尿管內異癥治療推薦術前行膀胱鏡下輸尿管插管并留置，術中根據病變情況以及輸尿管梗阻程度施行粘連松解或部分輸尿管切除及吻合術。若膀胱鏡下放置D-J管失敗，提示患者輸尿管梗阻嚴重，多為內在型輸尿管內異癥，建議由泌尿科醫生進行手術。對這些患者需要切除病變輸尿管后行輸尿管端端吻合術或輸尿管膀胱植入術。

　　DIE已成為婦科醫生面臨的急需解決的問題之一，然而，由于該類手術損傷發生風險大，對技術要求較高，我國婦科醫生大多數又缺乏手術經驗，一般不敢或不愿做這些手術。相信婦科醫生與腸道外科或/和泌尿科醫生聯手手術是以后發展的方向。